2024年6月1日20時19分，鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部在鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)紅巖村刷布廠組官房壩瀝青站，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）》，2024年6月2日，縣人民政府成立由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長施金龍任組長，縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣人力資源和社會保障局、縣司法局、縣總工會、縣交通運輸局、縣人民醫(yī)院、南傘鎮(zhèn)政府等部門組成的鎮(zhèn)康南傘鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部“6·1”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，勘察了事故現(xiàn)場，詢問了相關(guān)人員，檢查和調(diào)取了相關(guān)證據(jù)材料。經(jīng)過詳細(xì)分析論證，查清了事故原因和性質(zhì)，查明了事故責(zé)任，對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出處理建議和事故教訓(xùn)及防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鎮(zhèn)康南傘鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部“6·1”物體打擊事故是一起因機械操作不當(dāng)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并存在事故遲報行為。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況
鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部。2023年6月17日與云南通能建設(shè)工程有限公司簽訂《工程機械設(shè)備維修合同》，負(fù)責(zé)該公司機械維修；負(fù)責(zé)人：趙某某；注冊類型：個體工商戶；注冊資本：10萬元；注冊時間2023年3月13日；統(tǒng)一社會信用代碼：92530924MAC9YH6QX2；經(jīng)營場所：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)南傘村委會茶山二組南傘鐵件加工部101室租房；經(jīng)營范圍：一般項目：建筑工程機械與設(shè)備租賃，裝卸搬運，普通貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品等需許可審批的項目），汽車拖車、救援，清障服務(wù)，專用設(shè)備修理，機械零件、零部件銷售；土石方工程施工，勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）：貨物進出口，技術(shù)進出口（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）；目前有員工11人。
（二）事故相關(guān)單位概況
云南通能建設(shè)工程有限公司。是此次維修作業(yè)的業(yè)主方，法定代表人：郭某某；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：5600萬元；成立日期：2007年1月31日；統(tǒng)一社會信用代碼：91530100797227068A；住所：云南省昆明經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)國際銀座C幢13層08-15室；經(jīng)營范圍：公路工程、市政工程、養(yǎng)護綠化工程、水利水電工程、送變電工程、土石方工程、建筑裝飾裝修工程、機電設(shè)備安裝工程的設(shè)計與施工，公用壓力管道（GB1、GB2）及工業(yè)壓力管道（GC2、GC3）的設(shè)計，特種專業(yè)工程的設(shè)計與施工；普通機械設(shè)備租賃，建筑勞務(wù)分包，建筑材料銷售，普通貨運（危險化學(xué)品、涉氨制冷業(yè)及國家限定違禁管制品除外）（不得在經(jīng)開區(qū)內(nèi)從事本區(qū)產(chǎn)業(yè)政策中限制類、禁止類行業(yè)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定安全生產(chǎn)管理制度；未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)崗位操作規(guī)程；未開展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未制定安全生產(chǎn)事故救援預(yù)案和事故處置方案；未配備專（兼）職安全管理人員；部分工作人員未取得相應(yīng)崗位操作證。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年6月1日14時許，經(jīng)鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部負(fù)責(zé)人趙某某安排，代某某（hang）、劉某某、趙某某3人駕駛租賃部皮卡車，前往云南通能建設(shè)工程有限公司鎮(zhèn)康縣桃子寨至小爐場邊防公路A2標(biāo)項目經(jīng)理部瀝青站（以下簡稱項目部瀝青站）維修裝載機（經(jīng)項目部同意），15時許到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，開始維修裝載機。17時許，在維修過程中，因懷疑裝載機發(fā)動機存在問題，3人拆卸裝載機發(fā)動機，18時許拆卸完成，劉某某駕駛項目部的挖掘機，將裝載機發(fā)動機吊離發(fā)動機艙，懸空吊在裝載機旁進行維修，代某某維修裝載機增壓渦輪，劉某某從挖掘機上下來協(xié)助代某某。
20時許，發(fā)動機維修完畢，劉某某駕駛挖掘機，將裝載機發(fā)動機吊回發(fā)動機艙，代某某和趙某某負(fù)責(zé)裝載機發(fā)動機固定螺栓孔位校和擰緊螺栓，代某某先完成他所負(fù)責(zé)的部分，并離開裝載機，站立在離裝載機3米處，趙某某繼續(xù)進行發(fā)動機螺栓固定工作。20時14分許，在吊裝作業(yè)完成后，劉某某在操作挖掘機過程中，挖掘機鏟斗突然脫落，先是落到裝載機發(fā)動機正上方，后從發(fā)動機上滾落，打擊到代某某的頭部和腰部，將其打倒，代某某腰部以下被壓在挖掘機鏟斗下，至此事故發(fā)生。
（五）事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場位于項目部瀝青站內(nèi)，維修作業(yè)現(xiàn)場位于項目部瀝青站西南角，以維修的裝載機為中心，挖掘機位于裝載機東北方4米處，鏟斗落點位于裝載機東方3米處，維修人員駕駛的皮卡車位于裝載機東方5米處，脫落前，挖掘機鏟斗位于裝載機發(fā)動機正上方約2米處，事故發(fā)生后，代某某頭部向裝載機方向，腳部朝皮卡車方向，被壓在挖掘機鏟斗下。
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成1人死亡。死亡人員：代某某，男，漢族，未婚，群眾，身份證號：530XXXXXXXXXXXXX38，家庭住址：云南省宣威市東山鎮(zhèn)卡基村委會松棵村95號，系鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部員工。
此次事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。
（七）事故相關(guān)機械設(shè)備
1.裝載機基本信息：該裝載機產(chǎn)權(quán)屬于云南通能建設(shè)工程有限公司；名稱為輪式裝載機；機械型號為ZL50ZZN；機械類型為工程機械；出廠編號為〉CLGZL50CHHL582873〈。
2.挖掘機基本信息：該挖掘機產(chǎn)權(quán)屬于云南通能建設(shè)工程有限公司；產(chǎn)品名稱為液壓挖掘機；機械型號為323D2L；機械編號為CAT0323DJTDT10214。
二、事故報告、救援及善后情況
（一）事故報告情況
事故發(fā)生后趙某某于2024年6月1日20時19分電話報告鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部負(fù)責(zé)人趙某某，20時28分撥打120急救電話。代某奇（死者代某某父親）6月2日10時43分撥打110報警電話，12時07分鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局接鎮(zhèn)康縣公安局民警電話報告，15時50分縣應(yīng)急管理局工作人員赴鎮(zhèn)康縣南傘邊防派出所會見死者家屬，了解事故情況，趙某某在鎮(zhèn)康縣南傘邊境派出所向鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局工作人員報告事故情況。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，劉某某駕駛挖掘機，利用綁帶將鏟斗從代某某身上吊離，由劉某某、趙某某2人駕駛皮卡車將其送往醫(yī)院救治。20時45分120急救人員在象麥線16公里處接到傷者，并送至鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院搶救，6月2日02時04分代某某因骨盆骨折、身體多處創(chuàng)傷搶救無效死亡。
（三）事故善后情況
事故發(fā)生后，縣委縣政府高度重視，立即成立工作組，由縣司法局牽頭，縣應(yīng)急管理局、縣交通運輸局配合，做協(xié)商賠償、安撫死者家屬等事故善后工作。共組織召開賠償協(xié)商會議9次，6月21日代某奇與事故相關(guān)責(zé)任方簽訂《諒解書》《人民調(diào)解協(xié)議書》（臨鎮(zhèn)南調(diào)〔2024〕7號），自愿達(dá)成賠償協(xié)議。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因是：挖掘機駕駛員劉某某操作不當(dāng)，在吊裝作業(yè)完成后，未檢查挖掘機快速連接器是否鎖定，操作挖掘機停靠到一旁，挖掘機挖斗失重脫落，鏟斗打擊到代某某，致代某某在事故中身受重傷，后經(jīng)縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
1.居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書：死亡原因是開放性多發(fā)性骨盆骨折；睪丸損傷（清創(chuàng)縫合術(shù)后）；失血性休克；左側(cè)第10、11肋骨骨折；肺挫傷；液氣胸；右側(cè)額骨骨折并額竇、篩竇、蝶竇積液；肝功能不全；心肌損傷；凝血功能異常；電解質(zhì)代謝紊亂。
2.事故挖掘機檢測證明：鎮(zhèn)康縣鴻運機械租賃經(jīng)營部（個體工商戶），統(tǒng)一社會信用代碼（92530924MAD8AF0H2F），負(fù)責(zé)人趙某飛（身份證號：530XXXXXXXXXXXXX39），2024年6月8日受事故調(diào)查組委托，到鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)紅巖村刷布場官房壩云南通能建設(shè)工程有限公司瀝青攪拌站，對云南通能建設(shè)工程有限公司卡特323挖掘機進行檢測。挖掘機檢測結(jié)果顯示，挖掘機的實際工作性能均一切正常，沒有任何機械故障。
（三）間接原因分析
1.鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部。未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備專（兼）職安全管理人員，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未制定本單位安全生產(chǎn)事故救援預(yù)案和事故處置方案，未認(rèn)真嚴(yán)格開展安全生產(chǎn)隱患排查；此次作業(yè)現(xiàn)場，未安排專門的現(xiàn)場安全管理人員；挖掘機駕駛員劉某某在未取得挖掘機操作證的情況下，駕駛挖掘機。
2.云南通能建設(shè)工程有限公司。作為此次維修作業(yè)的業(yè)主方，未按規(guī)定對鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部的工作人員進行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對維修作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全生產(chǎn)技術(shù)交底。
3.鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部負(fù)責(zé)人趙某某。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)意識淡薄。未對本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未建立本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和事故處置方案，未及時上報安全生產(chǎn)事故信息，存在事故遲報行為。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
（一）有關(guān)監(jiān)管部門
1.鎮(zhèn)康縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。作為鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部的安全生產(chǎn)主管部門，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對生產(chǎn)經(jīng)營單位監(jiān)管不到位，未督促鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、制定安全管理制度、開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等。
2.鎮(zhèn)康縣交通運輸局。作為云南通能建設(shè)工程有限公司的行業(yè)主管部門，對云南通能建設(shè)工程有限公司鎮(zhèn)康縣桃子寨至小爐場邊防公路A2標(biāo)項目經(jīng)理部的安全生產(chǎn)工作督促、檢查、指導(dǎo)不到位。
（二）地方黨委政府
南傘鎮(zhèn)人民政府。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)，未有效督促屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和其他安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制等方面不到位。
五、對有關(guān)責(zé)任人員及有關(guān)責(zé)任單位處理建議
（一）建議免予追責(zé)人員
代某某，男，漢族，身份證號：530XXXXXXXXXXXXX38，家庭住址：云南省宣威市東山鎮(zhèn)卡基村委會松棵村95號，系鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部員工，是此次維修作業(yè)的帶班負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)意識淡薄，對事故隱患辨識不到位，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場事故隱患，安排不具有挖掘機操作證的人員駕駛挖掘機，在事故中身受重傷，搶救無效死亡。鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
趙某某，男，漢族，身份證號：533XXXXXXXXXXXXX57，鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部負(fù)責(zé)人，是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行第一責(zé)任人職責(zé)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條，第二十一條第一款第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）項的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項、第一百一十條的規(guī)定。建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
（三）建議給予行政處罰單位
鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部。未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在此次事故中負(fù)主要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款，第二十八條第一款、第八十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定。建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
（四）有關(guān)政府部門處理建議
鑒于鎮(zhèn)康南傘鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部“6·1”一般物體打擊事故造成的嚴(yán)重后果和惡劣影響，建議由鎮(zhèn)康縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對鎮(zhèn)康縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、鎮(zhèn)康縣交通運輸局、南傘鎮(zhèn)人民政府的主要負(fù)責(zé)人進行約談。
（五）其他處理意見
云南通能建設(shè)工程有限公司。該單位是此次維修作業(yè)的業(yè)主方，針對該單位在此次事故中暴露出未按規(guī)定對鎮(zhèn)康縣南傘宏豐機械租賃部的工作人員進行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對維修作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全生產(chǎn)技術(shù)交底的問題。建議由鎮(zhèn)康縣交通運輸局依法進行調(diào)查處理。
六、事故主要教訓(xùn)
（一）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位
生產(chǎn)經(jīng)營單位未嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，安全生產(chǎn)管理不到位，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度。生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作不重視，未將安全責(zé)任落實到每一個層級和崗位。
（二）有關(guān)政府部門監(jiān)管職責(zé)落實不到位
有關(guān)政府部門對安全生產(chǎn)工作還不夠重視，貫徹落實安全發(fā)展理念不牢固，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全管理制度，開展本單位全員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面還要進一步加強。
七、事故防范及整改措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步加強建筑工程機械與設(shè)備租賃行業(yè)安全生產(chǎn)管理能力和水平，強化事故防范和問題整改，堅決杜絕此類事故發(fā)生，提出以下防范及整改措施。
（一）壓實建筑工程與機械租賃行業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任
行業(yè)主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，對標(biāo)對表，舉一反三，進一步強化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任。嚴(yán)格落實“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”的要求，加大對全縣建筑工程機械與設(shè)備租賃行業(yè)的安全管理，認(rèn)真組織開展大排查大整治，嚴(yán)格按照建筑工程機械與設(shè)備租賃行業(yè)的管理規(guī)定和操作規(guī)范，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面做好各項安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。
（二）進一步壓實安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任
有關(guān)政府要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)，建立健全安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)機制，明確負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的有關(guān)工作機構(gòu)及其職責(zé)，按職責(zé)對行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查。督促企業(yè)必須遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，健全風(fēng)險防范化解機制，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)水平。
（三）企業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任
企業(yè)要建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，并組織開展本單位全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；建立安全生產(chǎn)事故救援預(yù)案和事故處置方案，并組織演練；建立安全管理機構(gòu)或配備專（兼）安全管理人員；認(rèn)真嚴(yán)格開展安全生產(chǎn)隱患排查；在今后作業(yè)過程中，安排專門的現(xiàn)場安全管理人員；錄用新員工時認(rèn)真審核，不得錄用未取得相應(yīng)崗位資格證人員；嚴(yán)格遵守《中華人民共和國勞動法》規(guī)定，為員工辦理勞動用工登記、購買社會保險。
鎮(zhèn)康縣人民政府事故調(diào)查組
2024年9月4日
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