2021年12月20日9時(shí)50分，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第八十八號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，2021年12月21日，縣人民政府成立了由常務(wù)副縣長李恩杰任組長，縣政府辦、縣應(yīng)急局、縣自然資源局、縣公安局、縣工信局、縣人社局、縣總工會(huì)和鳳尾鎮(zhèn)政府等單位人員組成的鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦“12·20”高處墜落安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，勘察了事故現(xiàn)場，詢問了相關(guān)人員，檢驗(yàn)和調(diào)取了相關(guān)證據(jù)材料，經(jīng)過詳細(xì)分析論證，查清了事故原因和性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議和事故教訓(xùn)及防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位概況
鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司，企業(yè)類型為自然人投資或控股有限責(zé)任公司，注冊資本為3億元，法定代表人林煜堃，公司總經(jīng)理陳家華,從業(yè)人員290人。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼915309217604005172，采礦許可證號(hào)為C5300002007073220002034。蘆子園鉛鋅礦位于鎮(zhèn)康縣鳳尾鎮(zhèn)蘆子園村，礦區(qū)面積為3.45平方公里，生產(chǎn)規(guī)模：60萬噸/年，有效期自2020年6月5日至2030年6月5日。公司主營業(yè)務(wù)為鉛、鋅礦產(chǎn)的開采、加工及銷售，是集探、采、選為一體的綜合型礦業(yè)企業(yè)。目前礦山正在進(jìn)行60萬噸/年采礦工程擴(kuò)建改造。
（二）建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)情況
2018年8月24日，云南省發(fā)展和改革委員會(huì)《關(guān)于鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦60萬噸/年采礦工程項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（云發(fā)改產(chǎn)業(yè)〔2018〕845號(hào)），同意實(shí)施鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦60萬噸/年采礦工程，項(xiàng)目代碼：2017-530924-09-02-002112；主要建設(shè)內(nèi)容和規(guī)模：礦山開采、井下開拓系統(tǒng)、運(yùn)輸系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)、工業(yè)場地、輔助設(shè)施區(qū)等，項(xiàng)目開采方式為地下坑采，建成后形成年產(chǎn)60萬噸/年鉛鋅礦生產(chǎn)能力。2020年11月4日，臨滄市應(yīng)急管理局對(duì)《鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦60萬噸/年采礦工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)》進(jìn)行審查并批準(zhǔn)。
（三）事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦6號(hào)硐1238水平27#線運(yùn)輸巷距回填采空區(qū)倒碴口邊緣0.4米處，采空區(qū)頂部高于倒碴口5米、底部低于倒碴口12米。事故發(fā)生時(shí)，倒碴口未設(shè)有標(biāo)志、照明、護(hù)欄或格篩、蓋板等。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
為解決60萬噸建設(shè)工程廢碴排放問題，利用1238水平27#線采空區(qū)回填排放廢碴，需對(duì)1238水平27#線運(yùn)輸巷道進(jìn)行擴(kuò)邦處理，加大巷道斷面規(guī)格，便于車輛通行，同時(shí)安裝倒碴口臨時(shí)防護(hù)欄。2021年12月20日早班8時(shí)30分，工段長何升剛在1238水平井口排班、分配當(dāng)班工作和安全技術(shù)交底：1、由作業(yè)組長何太遠(yuǎn)統(tǒng)一指揮負(fù)責(zé)，作業(yè)人員寧詩文、穆小華、施光福聽從其安排；2、作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本工種安全操作規(guī)程、安全作業(yè)程序、現(xiàn)場安全管理規(guī)定，穿戴好勞保防護(hù)用品，進(jìn)入現(xiàn)場后，做好照明，注意用電安全，如果作業(yè)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)頂、邦浮石，清理浮石應(yīng)由外向里逐一清理，撬毛桿長短配備到位，根據(jù)情況選用合適的撬毛桿，操作人員站立在安全位置。9時(shí)20分左右，四人進(jìn)入1238水平27#線運(yùn)輸巷進(jìn)行班前安全檢查，發(fā)現(xiàn)該作業(yè)面頂幫有松散浮石，四人商量決定由班長何太遠(yuǎn)進(jìn)行排險(xiǎn)作業(yè)，寧詩文、穆小華、施光福做監(jiān)護(hù)和用手電筒照明。9時(shí)40分左右，何太遠(yuǎn)開始在距27#線倒碴口邊緣0.4米處，用4米長撬毛桿排險(xiǎn)處理27#線回填采空區(qū)內(nèi)頂板浮石，9時(shí)50分被排下的掉落浮石（直徑約1米）擊打在何太遠(yuǎn)使用的撬毛桿上，慣力將撬毛桿和何太遠(yuǎn)順勢拉拽墜入12米深的排碴空區(qū)，事故發(fā)生。
（二）事故報(bào)告及救援情況
事故發(fā)生后，鉆工寧詩文10時(shí)20分在井下找到工區(qū)長蒙良猛報(bào)告發(fā)生事故，蒙良猛10時(shí)50分用井下電話報(bào)告礦部副礦長徐全飛，接報(bào)后副礦長徐全飛立即電話報(bào)告給在昆明出差的公司總經(jīng)理陳家華，陳家華安排啟動(dòng)公司應(yīng)急救援預(yù)案，組織人員救援。11時(shí)40分徐全飛組織安全環(huán)保科組長秧國兵等相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場與在事故現(xiàn)場的工區(qū)長蒙良猛等人員會(huì)合，立即組織何升剛、何升任、寧詩文、施光福、穆小華等人首先對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行排險(xiǎn)處理和救援通道清理，并喊何太遠(yuǎn)名字，已無回應(yīng)。隨即，用安全繩把蒙良猛、何升剛、何升任、寧詩文緩慢放至12米深的空區(qū)內(nèi)施救，施光福、穆小華在上面觀察接應(yīng)。經(jīng)蒙良猛、何升剛等人搜尋發(fā)現(xiàn)何太遠(yuǎn)躺在采空區(qū)底部一塊大石頭后面，叫他已沒有回應(yīng)，左小腿被一塊直徑60公分石頭壓著，救援人員把石頭緩慢撬開，14時(shí)30分把他抬到運(yùn)輸巷道安全地帶檢查，發(fā)現(xiàn)他后腦多處受傷、左腿骨折，已經(jīng)沒有呼吸。于15時(shí)40分用牽引車把他運(yùn)到1238水平硐口工業(yè)場地停放，確認(rèn)井下人員全部撤離，對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行封閉，救援完成。
事故發(fā)生8小時(shí)后，18時(shí)10分左右，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司總經(jīng)理陳家華用電話先后向鳳尾鎮(zhèn)政府和鎮(zhèn)康縣應(yīng)急局報(bào)告事故情況。接報(bào)后縣應(yīng)急管理局、縣自然資源局、縣工信局、鳳尾鎮(zhèn)人民政府，及時(shí)趕往事故現(xiàn)場，到達(dá)事故現(xiàn)場后，立即勘察現(xiàn)場，指導(dǎo)公司處理死者善后工作。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，由鎮(zhèn)康縣鳳尾鎮(zhèn)人民政府組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)事故死亡人員家屬安撫以及理賠等工作。2021年12月23日，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司與死者何太遠(yuǎn)家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作得到妥善解決。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員基本情況
事故造成1人死亡。何某遠(yuǎn)，男，漢族，身份證號(hào)：53352519750106××××，住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣鳳尾鎮(zhèn)蘆子園村委會(huì)蘆子園四組，生前為鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司工人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）等規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元（叁佰萬圓整）。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因。當(dāng)班作業(yè)人員何太遠(yuǎn)未按《金屬非金屬地下礦山安全規(guī)程》規(guī)定，未采取防墜落安全技術(shù)措施，在1238水平27#線運(yùn)輸巷距回填采空區(qū)倒碴口邊緣0.4米處，未在安全地點(diǎn)操作工具，冒險(xiǎn)進(jìn)行頂板浮石清理作業(yè)，受掉落浮石重力拉拽失衡墜落至12米高排放廢碴空區(qū)內(nèi)，造成本次事故發(fā)生。
（二）間接原因。鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位是本次事故發(fā)生的間接原因。且事故信息未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。
一是違規(guī)組織臨邊排險(xiǎn)作業(yè)。未針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)點(diǎn)制定安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)安全條件的情況下，違反《金屬非金屬地下礦山安全規(guī)程》規(guī)定，組織硐口臨邊排險(xiǎn)作業(yè)；現(xiàn)場管理人員缺位，未安排專（兼）職安全員在現(xiàn)場對(duì)高處作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一指揮監(jiān)督，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位。
二是風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位。在發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的潛在安全風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，未對(duì)作業(yè)環(huán)境、人員行為等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未在存在較大及以上風(fēng)險(xiǎn)場所設(shè)置防護(hù)裝置和安全警示標(biāo)志。
三是安全教育培訓(xùn)流于形式。未對(duì)排險(xiǎn)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員對(duì)高處作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄，缺乏應(yīng)有的安全知識(shí)和安全技能。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司“12·20”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并存在事故遲報(bào)行為。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
何太遠(yuǎn)，男，當(dāng)班作業(yè)人員。安全意識(shí)淡薄，未在安全地點(diǎn)操作工具，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰處理人員
1.陳家華，男，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司總經(jīng)理（法人授權(quán)管理鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司，履行負(fù)責(zé)人職責(zé)）。未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)企業(yè)在危險(xiǎn)作業(yè)管理、安全教育培訓(xùn)等方面存在的問題失察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任制未能有效落實(shí)到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。導(dǎo)致發(fā)生事故，并存在事故遲報(bào)行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、第（五）、第（七）項(xiàng)和第八十三條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)和第一百一十條第二款規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。
2.徐全飛，男，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園礦山副礦長（原礦長2021年2月離職，徐全飛代行使礦長職責(zé)）兼安全環(huán)保科科長。未正確履行安全管理職責(zé)，安全教育培訓(xùn)工作流于形式，隱患排查治理工作不到位，對(duì)臨邊硐口排險(xiǎn)作業(yè)問題失察、未按規(guī)定執(zhí)行高處作業(yè)安全管理規(guī)定等問題進(jìn)行排查治理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。
3.蒙良猛，男，鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園礦山井下生產(chǎn)工區(qū)工區(qū)長（安全管理員）。未正確履行安全管理職責(zé)，安全隱患排查不到位，未落實(shí)高處作業(yè)安全防范措施，現(xiàn)場管理不到位，未及時(shí)制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，對(duì)臨邊洞口作業(yè)中的違章行為失于管控，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。
（三）建議給予行政處罰處理單位
鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理措施、管理職責(zé)落實(shí)不到位，未針對(duì)性的開展安全教育和培訓(xùn)，未嚴(yán)格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全管理缺失，未執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山安全規(guī)程》，危險(xiǎn)作業(yè)未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未能辨識(shí)和排除可能發(fā)生事故的安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十三、第四十四條第一款的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司違法行為給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦6號(hào)硐“12·20”高處墜落安全事故是一起安全管理不到位，違反安全規(guī)程，違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)安全生產(chǎn)不重視、隱患排查不到位、安全措施不落實(shí)，安全隱患整改不及時(shí)、不徹底，安全培訓(xùn)教育不到位，企業(yè)員工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，違章指揮、違規(guī)操作是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。為深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全隱患排查治理和管控措施，堅(jiān)決杜絕此類事故發(fā)生，提出以下防范措施。
（一）鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的組織和現(xiàn)場安全管理，督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程，確保各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程落實(shí)到操作層面。要嚴(yán)格事故報(bào)告制度，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)、緩報(bào)、遲報(bào)行為。
(二)鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司要按規(guī)定配齊安全管理人員和特種作業(yè)人員，做到持證上崗；要全面排查整治安全隱患，特別是要對(duì)存在高處墜落風(fēng)險(xiǎn)的臨邊部位要按規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)裝置和警示提示標(biāo)志，督促作業(yè)人員正確佩戴個(gè)體防護(hù)裝備；要認(rèn)真組織開展崗前安全教育培訓(xùn)要求和作業(yè)安全交底制度，提高施工人員遵章守紀(jì)意識(shí)和事故防范能力；要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場檢查和監(jiān)督，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，杜絕“三違”現(xiàn)象，確保類似事故不再發(fā)生。
（三）應(yīng)急管理、自然資源等部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，進(jìn)一步強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管，嚴(yán)格排查和督促整改各類事故隱患，嚴(yán)厲查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，確保生產(chǎn)安全。
鎮(zhèn)康縣鴻駿礦業(yè)開發(fā)有限公司蘆子園鉛鋅礦
“12·20”高處墜落事故調(diào)查組
2022年2月7日
滇公網(wǎng)安備53092402000102號(hào)