2021年1月4日13時(shí)5分，五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司在承包鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司小河邊鐵礦露天采礦工程中，在公司鐵礦排土場(chǎng)1490平臺(tái)發(fā)生一起車輛傷害事故，導(dǎo)致1名工人搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，2021年1月5日，縣人民政府成立了由常務(wù)副縣長(zhǎng)翟國(guó)軍同志任組長(zhǎng)，縣政府辦、縣應(yīng)急局、縣自然資源局、縣公安局、縣交通運(yùn)輸局、縣人社局、縣總工會(huì)、鳳尾鎮(zhèn)政府等單位人員組成的鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司“1·04”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參與事故調(diào)查監(jiān)督。
事故調(diào)查組嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和事故查處“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，勘察了事故現(xiàn)場(chǎng)，詢問(wèn)了相關(guān)人員，檢驗(yàn)和調(diào)取了相關(guān)證據(jù)材料，經(jīng)過(guò)詳細(xì)分析論證，及時(shí)查清了事故原因和性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議和事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。
一、事故單位概況
（一）事故單位概況
五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司,成立于2012年11月7日，隸屬于五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司，公司位于鎮(zhèn)康縣鳳尾鎮(zhèn)蘆子園村小河邊，公司類型為有限責(zé)任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），負(fù)責(zé)人劉劍鋒，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530924056958082E,主要經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、礦山工程等；資質(zhì)證書編號(hào)：D143027076，資質(zhì)類別及等級(jí)為礦山工程施工總承包一級(jí)，有效期至2021年1月25日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：[湘]FM安許證字【2018】S011Y4號(hào)，許可范圍金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期至2021年7月26日，現(xiàn)有員工42人（含勞務(wù)作業(yè)人員）。2012年11月7日，五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司與鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司簽訂了《鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司小河邊鐵礦露天采礦工程承包合同》，2020年6月30日續(xù)簽合同。五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司承攬鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司小河邊鐵礦露天采礦工程。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和報(bào)告及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2021年1月4日 12:00排土作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員陳少雄在駐地口頭向駕駛員告知：“午飯后我不到現(xiàn)場(chǎng)指揮各駕駛員不準(zhǔn)進(jìn)行排土作業(yè)”。12:50陳少雄用完餐前往排土場(chǎng)途中，發(fā)現(xiàn)沈修榮、農(nóng)有輝兩人正駕車駛向排土場(chǎng)，于是陳少雄便通過(guò)對(duì)講機(jī)再次指令他倆：“我不到現(xiàn)場(chǎng)指揮不允許排土作業(yè)”，同時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)。13：05農(nóng)有輝駕車到排土場(chǎng)1490平臺(tái)入口處，見沈修榮駕駛車輛在禁止排土區(qū)域倒車過(guò)程中從1490平臺(tái)墜落至1475平臺(tái)（平臺(tái)高度15米），便立即通過(guò)對(duì)講機(jī)向安全員林希明報(bào)告，同時(shí)趕往1475平臺(tái)查看情況，只見沈修榮駕駛的車輛側(cè)翻在1490平臺(tái)邊坡腳1475平臺(tái)上，車頭朝西南方向，車輪朝南西方向。沈修榮被甩出駕駛室躺在車輛貨箱與駕駛室中間的地面上，頭部受傷，人已昏迷。
（二）事故報(bào)告及救援情況
1.事故報(bào)告情況
農(nóng)有輝發(fā)現(xiàn)墜落車輛后，13：05立即通過(guò)對(duì)講機(jī)向現(xiàn)場(chǎng)安全員林希明報(bào)告，在接到報(bào)告后林希明立即電話報(bào)告項(xiàng)目部經(jīng)理劉劍鋒，13：06劉劍鋒電話報(bào)告鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司采礦管理部負(fù)責(zé)人孫釗；13：07孫釗電話報(bào)告公司分管采礦領(lǐng)導(dǎo)徐剛；13：08徐剛電話向礦業(yè)公司執(zhí)行董事宋釗剛報(bào)告；13：30宋釗剛分別電話向鳳尾鎮(zhèn)人民政府、鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局和昆鋼公司應(yīng)急管理部進(jìn)行了報(bào)告。
2.救援情況
接到報(bào)告后，鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司執(zhí)行董事宋釗剛立即啟動(dòng)公司事故應(yīng)急救援預(yù)案，并調(diào)派公司應(yīng)急救援力量趕往現(xiàn)場(chǎng)救援。公司執(zhí)行董事宋釗剛及相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即安排林希明、孔維勛、戴聰、楊慶灃等人將傷者救出并抬上皮卡車送往鳳尾中心衛(wèi)生院進(jìn)行救治，安排施汝亮撥打了120急救電話，安排孫釗等人負(fù)責(zé)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。13：50礦業(yè)公司救援人員在蘆子園村下香椿巖與正趕往現(xiàn)場(chǎng)急救的120急救人員會(huì)合，將傷者交由鳳尾中心衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行接診搶救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員歷時(shí)60分鐘的搶救，于14：50鎮(zhèn)康縣鳳尾中心衛(wèi)生院宣布傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。縣應(yīng)急管理局、縣自然資源局、鳳尾鎮(zhèn)人民政府、縣交警大隊(duì)鳳尾中隊(duì)接到報(bào)告后，及時(shí)趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立即勘察現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)公司處理死者善后工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡
事故造成沈修榮1人死亡。死者沈修榮，男，漢族，住址：云南省臨滄市云縣茶房鄉(xiāng)橋街村委會(huì)大塘子組。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣120萬(wàn)元（壹佰貳拾萬(wàn)元整），其中：死亡賠償費(fèi)共108萬(wàn)元；事故車輛損失9.28萬(wàn)元；醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用0.12萬(wàn)元；處理事故事務(wù)費(fèi)用2.1萬(wàn)元；清理事故現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用0.5萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因。駕駛員沈修榮排土作業(yè)中不服從指令、擅自作業(yè)、違規(guī)作業(yè)、駕駛操作不當(dāng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故發(fā)生的間接原因。五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司雖然有施工資質(zhì)和證照齊全有效，也持有行業(yè)安全生產(chǎn)許可證，并設(shè)立了相應(yīng)的安全管理機(jī)構(gòu)，建立了施工安全管理制度和規(guī)程，對(duì)員工進(jìn)行了必要的安全教育培訓(xùn)，同時(shí)層層簽訂了安全責(zé)任書。但公司在落實(shí)安全管理責(zé)任和措施仍不到位，安全教育和培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司“1·04”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定
（一）事故單位責(zé)任認(rèn)定
五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司，對(duì)安全管理措施、管理職責(zé)落實(shí)不到位，安全教育管理針對(duì)性不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除可能發(fā)生事故的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生存在明顯過(guò)錯(cuò)。
（二）事故責(zé)任人的認(rèn)定
1.沈修榮（死者）。違反排土作業(yè)安全管理制度，習(xí)慣性違章，不服從指令，安全意識(shí)淡薄，擅自在禁止排土區(qū)域、時(shí)間違章進(jìn)行排土作業(yè)，駕駛操作不當(dāng)，沖毀安全車擋，致使車輛墜落平臺(tái)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
2.劉劍鋒。劉劍鋒作為五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司負(fù)責(zé)人(法人代表)，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，安全教育不到位、針對(duì)性不強(qiáng)，未認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全管理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生事故，對(duì)事故的發(fā)生存在過(guò)錯(cuò)。
六、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議
（一）事故責(zé)任單位處理建議
五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司因?qū)ζ髽I(yè)生產(chǎn)安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)該公司給予罰款22萬(wàn)元（貳拾貳萬(wàn)圓整）的行政處罰。
（二）事故責(zé)任人處理建議
1.沈修榮（死者）。違反排土作業(yè)安全管理制度，習(xí)慣性違章，不服從指令，安全意識(shí)淡薄，擅自在當(dāng)班禁止排土區(qū)域、時(shí)間違章進(jìn)行排土作業(yè)，駕駛操作不當(dāng)，沖毀安全車擋，致使車輛墜落平臺(tái)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，不予追究其責(zé)任。
2.劉劍鋒：五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司鎮(zhèn)康分公司負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局給予罰款22200元（貳萬(wàn)貳仟貳佰圓整）的行政處罰。
七、事故防范和整改措施
鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司“1·04”車輛傷害事故是一起安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，必須引起全縣各級(jí)生產(chǎn)安全監(jiān)管部門和各企業(yè)的高度重視。此次事故的發(fā)生，說(shuō)明我縣安全生產(chǎn)形勢(shì)不容忽視，特別是企業(yè)主體責(zé)任仍然沒有真正落實(shí)到位，部分企業(yè)“重生產(chǎn)、輕安全”的思想仍然存在。行業(yè)監(jiān)管部門要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)狠抓“主體責(zé)任”的落實(shí)。事故發(fā)生后，縣安委辦責(zé)成縣應(yīng)急管理局、縣自然資源局督促鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司對(duì)各相關(guān)方企業(yè)全面開展安全隱患排查整治，深刻總結(jié)分析事故原因，汲取教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施和責(zé)任，杜絕各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
鎮(zhèn)康縣振興礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司“1·04”車輛傷害事故組
2021年2月19日
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