為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38）號，云南省醫(yī)療保障局牽頭起草了《云南省健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的若干措施（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。
一、征集時間
征求意見時間截至2024年11月16日。
二、征集方式
（一）郵箱：[email protected]。
（二）信函地址：云南省昆明市官渡區(qū)環(huán)城南路439號云南省醫(yī)療保障局規(guī)財法規(guī)處（郵政編碼：650200）。
云南省健全基本醫(yī)療保險參保
長效機制的若干措施
（征求意見稿）
為全面貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度基礎，結合我省實際，制定本實施意見。
一、健全完善參保政策措施
（一）完善參保政策。推動公民依法參加基本醫(yī)保，全面落實憑有效身份證件參加基本醫(yī)保政策。居民醫(yī)保參保集中繳費期為每年9月至次年2月。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，參加職工醫(yī)保的，可以按月、按季或按年繳費。〔省醫(yī)保局、省稅務局按照職責分工負責，以下均需各州（市）人民政府落實，不再列出〕
（二）建立中小學生兒童參保動員長效機制。將學生醫(yī)保參保繳費動員、組織等工作納入社會事務進校園事項。推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。（省醫(yī)保局、省教育廳、省稅務局按照職責分工負責）
（三）推進大學生參保擴面。鼓勵大學生、技工院校學生在學籍地參加居民醫(yī)保。新入學大學生、技工院校學生由學校統(tǒng)一組織參保繳費，可以根據(jù)當年個人繳費標準按照學制一次性躉交居民醫(yī)保費，躉交期內調整繳費標準的，個人不再補繳。（省醫(yī)保局、省教育廳、省稅務局按照職責分工負責）
（四）落實居民醫(yī)保籌資政策。根據(jù)國家統(tǒng)一部署和我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平，動態(tài)調整全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標準。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾，按規(guī)定對居民醫(yī)保個人繳費給予分類資助。積極探索通過慈善幫扶、公益捐贈、村集體經(jīng)濟收入或幫扶項目資產(chǎn)收益等資助監(jiān)測對象等低收入困難群眾參保繳費。（省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責）
（五）落實職工醫(yī)保繳費政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應保持職工醫(yī)保籌資標準相對穩(wěn)定，確需調整的，應向省級醫(yī)療保障行政部門、財政部門報告。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，繳納的職工醫(yī)保（含生育保險）費，由社會保險經(jīng)辦機構按醫(yī)療保險的規(guī)定從失業(yè)保險基金中支付，與統(tǒng)籌地區(qū)參保職工享受同等醫(yī)療保險、生育保險待遇。（省醫(yī)保局、省財政廳、省人力資源和社會保障廳按照職責分工負責）
（六）落實待遇政策。嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，2025年6月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)應完成大病保險最高支付限額等政策規(guī)范。在確保基金安全的基礎上，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫(yī)療機構傾斜，引導群眾在基層就醫(yī)。（省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委按照職責分工負責）
二、建立居民醫(yī)保參保激勵約束機制
（七）實施居民參保激勵。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)繳費1年，提高大病保險最高支付限額4000元，出現(xiàn)斷保的重新累計連續(xù)繳費年數(shù)。
對當年醫(yī)保基金零報銷且次年正常繳費的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額4000元，發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，本人零報銷獎勵額度清零，第2年重新計算零報銷激勵額度。
連續(xù)參保和零報銷激勵金額累計提高不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。（省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責）
（八）實施居民斷保約束。自2025年起，除新生兒、動態(tài)新增的醫(yī)療救助對象、職工醫(yī)保斷保3個月內轉居民醫(yī)保人員、退役軍人、隨軍未就業(yè)家屬、刑滿釋放人員等人員外，未在居民醫(yī)保集中繳費期參保或未連續(xù)參保的，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期的基礎上，增加變動待遇等待期1個月。
參保人員可通過繳費修復待遇等待期，繳費按照當年參保地的個人繳費標準執(zhí)行，每多繳納1年，可減少變動待遇等待期1個月。連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后固定等待期和變動等待期之和不少于6個月。待遇等待期發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付。
對居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險最高支付限額，每斷保1年，降低居民大病保險最高支付限額3000元，累計降低總額度不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。（省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責）
三、提升管理服務質效
（九）準確摸清參保底數(shù)。建立“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，完善部門間數(shù)據(jù)動態(tài)交換比對工作機制，及時掌握本地區(qū)戶籍人口、常住人口、參保人員、未參保人員等信息。發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地和常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續(xù)做好重復參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質量。（省醫(yī)保局負責）
（十）健全參保動員機制。堅持基本醫(yī)保全民參保常態(tài)化宣傳和每年9月全民參保集中宣傳相結合，依托各級經(jīng)辦服務機構、村委會和居委會、醫(yī)保延伸辦服務點、定點醫(yī)藥機構等建立長期宣傳服務點，主動發(fā)聲、宣傳發(fā)動。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，將家庭醫(yī)生開展參保動員服務納入簽約服務包。相關政府部門及企事業(yè)單位等落實行業(yè)主管部門責任，做好本行業(yè)本領域參保動員工作。充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用開展宣傳動員，廣泛宣傳醫(yī)保的惠民政策、經(jīng)辦流程、繳費標準和便民措施，要用好典型案例，讓群眾充分感受政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費負擔積極作用，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念。（省醫(yī)保局、省級各有關部門按照職責分工負責）
（十一）提升醫(yī)保服務能力。深入推進“高效辦成一件事”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務流程，實現(xiàn)基本醫(yī)保參保登記和繳費“一件事”聯(lián)辦。推動出生醫(yī)學證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，做實新生兒“出生即參保”。拓展繳費渠道，支持學校、家庭等集體批量繳費。 （省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省稅務局按照職責分工負責）
（十二）提高群眾就醫(yī)體驗。推進集采藥品進基層，村衛(wèi)生室合理配備集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進分級診療。加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。大力開展醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務應用。（省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委負責）
四、加強工作協(xié)同聯(lián)動
（十三）強化聯(lián)動機制。省醫(yī)保局牽頭建立健全財政監(jiān)管、審計監(jiān)督、稅務征收等部門共治、社會參與、全民共享的基本醫(yī)療保險參保長效機制，各部門按職責協(xié)同抓好工作推進。醫(yī)保部門與公安部門加強配合，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對；與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保費工作；與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，控制醫(yī)療費用合理增長且與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應。稅務部門做好征收和繳費服務工作。財政部門按規(guī)定安排各級財政補助資金，確保足額按時到位。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，指導學校持續(xù)提高學生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，加強醫(yī)療機構行為監(jiān)管。（省醫(yī)保局、省級各有關部門按照職責分工負責）
（十四）推進暢通信息共享。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息，加強與公安、民政、教育、人力資源社會保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、退役軍人事務、司法、稅務、殘聯(lián)、工會、婦兒工委等部門信息共享，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數(shù)據(jù)支撐。各相關部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下，及時共享公民出生、死亡，以及醫(yī)療救助對象、在校學生、退役軍人、就業(yè)人員、服刑以及刑滿釋放人員、強制隔離戒毒在所人員、企業(yè)設立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險等信息。（省醫(yī)保局、省級各有關部門按照職責分工負責）
五、強化組織保障措施
（十五）加強組織領導。各級政府要高度重視，統(tǒng)籌各有關部門力量，采取有效措施，加強指導督促，深入實施全民參保計劃。各統(tǒng)籌地區(qū)要兼顧當前和長遠，堅持盡力而為、量力而行，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協(xié)同等方面，確保各項相關政策落實落地、基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。各地各有關部門要按照職責分工，加強基本醫(yī)保參保工作的組織領導，常態(tài)化推進參保擴面各項工作，及時研究和協(xié)調信息數(shù)據(jù)共享和擴面工作中遇到的問題。（省醫(yī)保局負責）
（十六）強化資金保障。各地區(qū)要切實履行政府支出責任，確保居民醫(yī)保財政補助資金及時足額到位。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。省財政廳、省醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）的調節(jié)系數(shù)。（省醫(yī)保局、省財政廳按照職責分工負責）
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