鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探“6·22”
冒頂片幫事故調(diào)查報告
2022年6月22日約14時30分，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探（放羊山探礦點），進行勘探作業(yè)前期準備工作過程中發(fā)生一起井下巷道冒頂片幫事故，導(dǎo)致1名工人死亡，1名工人受傷，直接經(jīng)濟損失約200萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定。2022年6月23日，縣人民政府成立了由常務(wù)副縣長李恩杰任組長，縣政府辦、縣應(yīng)急局、縣自然資源局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、忙丙鄉(xiāng)政府等單人員及邀請專家組成的鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司鎮(zhèn)康縣忙丙鉛多金屬礦勘探“6·22”冒頂片幫事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣紀委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，勘察了事故現(xiàn)場，詢問了相關(guān)人員，檢查和調(diào)取了相關(guān)證據(jù)材料，經(jīng)過詳細分析論證，查清了事故原因和性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議和事故教訓(xùn)及防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位概況
鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司（以下簡稱興達公司）；法人代表：王清華；公司注冊資本為1117萬元。公司經(jīng)營范圍：礦產(chǎn)資源勘探開采、選礦、深加工（黃金除外）及經(jīng)營、汽車貨運。職工總數(shù)120人。
（二）勘查項目情況
云南省鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探位于云南省鎮(zhèn)康縣城東北方向，坐標(biāo)極值：東經(jīng)99o03′27″～99o07′09″，北緯23o50′01″～23o53′19″距鎮(zhèn)康縣城80公里，（放羊山1號硐）行政區(qū)劃隸屬鎮(zhèn)康縣忙丙鄉(xiāng)所轄。該探礦權(quán)首次設(shè)立于1999 年1月18日，勘查面積117.50平方千米，由云南地礦局第四地質(zhì)大隊新登記。2005年3月11日轉(zhuǎn)讓變更給鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司繼續(xù)投資勘查，許可證號為T53120080502010167；于2021年1月21日延期，有效期2021年1月21日至2026年1月21日，許可證號為：T5309022008053010010167。面積8.18平方千米。該探礦權(quán)共經(jīng)歷了5次延續(xù)。
2020年11月興達公司委托云南省地質(zhì)調(diào)查院編制了《云南省鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探實施方案》，2020年11月24日由云南核工業(yè)二0九地質(zhì)大隊評審?fù)ㄟ^。
該《勘探實施方案》坑探勘查計劃在2021年度計劃對民采老硐進行選擇性清理編錄及采樣，以提高淺部鉛鋅礦體的控制程度，未設(shè)計新掘探礦巷道施工。事故發(fā)生后興達公司補編了《安全專篇》，目前正在審報審查階段。興達公司屬自己組織人員施工，未委托勘查單位。2021年6月鎮(zhèn)康縣自然資源局因該公司疑存在以探代采行為等問題對該探礦權(quán)（放羊山探礦點）下達停工指令（《鎮(zhèn)康縣自然資源局》（2021）—113號），至今未批準恢復(fù)探礦施工。
（三）事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生的放羊山1號硐屬于民采老硐，硐內(nèi)全部為裸巖巷道，沒有任何支護措施，巷道表面凹凸不平，浮石較多，而且其二級斜井長期被水淹沒、浸泡，巷道圍巖變得松散。井下巷道布置為：平硐（約20m）→上部車場及一級斜井（約200m）→井底車場及聯(lián)絡(luò)平巷（約200m）→二級（暗）斜井（約200m），事故地點為二級斜井約97m處。該探礦硐長期停工，無新掘進巷道，礦山僅對地面進行安全巡查，井下無人管理，并安排8名員工留守維護設(shè)備和值班值守。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過
興達公司云南省鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探放羊山1號硐（以下簡稱放羊山1號硐）二級斜井長期積水，水漫至一級斜井與二級斜井的聯(lián)絡(luò)平巷標(biāo)高位置。興達公司為了排除積水、保護斜井巷道為下一步清理巷道探礦做準備，2022年6月15日開始每天對巷道積水進行抽排。在進行此項工作前，興達公司未向主管部門鎮(zhèn)康縣自然資源局報告，也未制定排險方案。
2022年6月22日中午約13時放羊山1號硐現(xiàn)場負責(zé)人蘭慶忠安排工人李某忠、馬某其下井抽水，兩人下井前，安全員熬成旺未入井進行安全隱患排查，口頭交待兩人要注意頂板、漏電等安全注意事項，并安排工人熬某貴下井檢查供電線路是否存在漏電現(xiàn)象。下午約14時30分，放羊山1號硐二級斜井約85米處巷道左幫發(fā)生冒頂片幫，散落的石塊沿斜井向下滾落，將距離片幫點約12米處正在安裝水泵的李某忠、馬某其兩名作業(yè)人員砸傷，事故發(fā)生。
（二）事故報告及救援情況
事故發(fā)生后，正在二級斜井上方平巷（一級斜井與二級斜井聯(lián)絡(luò)平巷）檢查供電線路工人熬某貴聽到響聲和叫喊聲后下去查看，李某忠、馬某其兩人已受傷，自己一人無法施救，然后跑出井口報告給安全員熬成旺，熬成旺又報告給現(xiàn)場負責(zé)人蘭慶忠，接到報告后蘭慶忠立即組織5人下井救授，約15時30分，將受傷人員抬出地面。蘭慶忠等人在井口將受傷人員經(jīng)過簡單包扎后，立即用車送往最近的永德縣人民醫(yī)院，李某忠經(jīng)醫(yī)院救治無效死亡，馬某其腰部受傷轉(zhuǎn)至臨滄市臨翔區(qū)恒康醫(yī)院治療，目前已出院回家。約15時30分蘭慶忠將事故報告給安全副礦長羅孟評，羅孟評接到電話后，上報給公司副總經(jīng)理（礦長）莫斌，莫斌再上報給公司總經(jīng)理王清華。王清華安排莫斌于16：20報告給鎮(zhèn)康縣應(yīng)急局。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，由鎮(zhèn)康縣忙丙鄉(xiāng)人民政府組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)事故死亡人員家屬安撫以及理賠等工作。2022年6月24日，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后工作得到妥善解決。鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司對傷者進行必要的救治，目前傷者出院在家康復(fù)當(dāng)中。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）傷亡人員基本情況
事故造成1人死亡，1人受傷。
死者：李某忠，男，漢族，身份證號：53352519XXXX0804XX，住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣忙丙鄉(xiāng)蔡何村委會三家村組07號，生前為鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司工人。
傷者：馬某其，男，漢族，身份證號：53352519XXXX0604XX，住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣忙丙鄉(xiāng)蔡何村放羊山組，為鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司工人。
（二）直接經(jīng)濟損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準》（GB6721）等規(guī)定，事故調(diào)查組認定，本次事故造成直接經(jīng)濟損失約200萬元（貳佰萬圓整）。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因。當(dāng)班抽水工李某忠、馬某其二人入井時，未按規(guī)定進行敲幫問頂?shù)扰烹U工作，并違規(guī)進入放羊山1號硐二級斜井內(nèi)安裝水泵抽水。安裝水泵時二級斜井85米處巷道左幫裸巖因長期被水淹沒，巖石結(jié)構(gòu)松散，巖體在重力失衡的情況下發(fā)生冒頂片幫，散落的石塊沿斜井向下滾落將距離冒落點下方12米處正在安裝水泵的李某忠、馬某其兩名作業(yè)人員砸傷，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。一是興達公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位。事故發(fā)生巷道長期被水淹沒、浸泡后巖體松軟，在抽水排險作業(yè)前未制定《排險方案》，編制《作業(yè)規(guī)程》或《安全技術(shù)措施》，未邊抽水邊對巷道進行加固。二是安全管理混亂。該探礦權(quán)未成立安全管理機構(gòu)，從管理層到安全管理人員沒有任職文件或聘書，管理人員崗位不清、責(zé)任不明，一身兼多職，安全管理工作沒有落到實處，人員入井出井無簽名，安全管理幾乎沒有痕跡資料。三是安全隱患排查不到位。公司沒有制定安全隱患排查計劃，未定期對井下存在的安全隱患進行排查，作業(yè)前未做到先排險后作業(yè)。四是安全投入不足。事故探礦巷道為獨頭巷道，井下沒有采用通風(fēng)機進行機械通風(fēng)；井內(nèi)一、二級斜井僅安裝了阻車器無擋車欄和防跑車裝置，“一坡三擋”未做到齊全有效；井內(nèi)巷道全部為裸巖巷道，巷道斷面成形差，表面凸凹不平，地質(zhì)條件差或巖體結(jié)構(gòu)松散的巷道未進行加固支護；事故發(fā)生時公司所有主要負責(zé)人及安全管理人員資格證過期；公司未按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費用。五是企業(yè)安全培訓(xùn)教育不扎實不認真，培訓(xùn)資料不齊全，未組織考試，員工安全意識淡薄。六是安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查制度等安全管理制度不健全，無事故應(yīng)急預(yù)案，各級管理人員及作業(yè)人員沒有層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探“6·22”冒頂片幫事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議給予行政處罰處理人員
1、王清華，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司總經(jīng)理（公司法人代表）。未依法履行主要負責(zé)人安全管理職責(zé)，執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)不嚴，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，組織消除安全事故隱患不到位，安全投入不足，組織、督促員工安全培訓(xùn)工作不到位，紅線意識不牢固，在沒有取得安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門批準的《坑探安全專篇》情況下違規(guī)組織抽水排險作業(yè)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）、第（六）項規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
2、莫斌，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理（礦長）。未依法履行主要負責(zé)人安全管理職責(zé)，未建立礦山安全管理機構(gòu)，管理人員崗位不清、責(zé)任不明；督促、檢查礦山安全工作不到位；組織檢查、消除安全事故隱患不力；在未制訂抽水排險方案情況下違規(guī)組織抽水排險作業(yè)；組織員工安全培訓(xùn)工作不認真，培訓(xùn)資料不全，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款規(guī)定，對此次事故負主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
3、羅孟評，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司安全副礦長。未正確履行安全管理職責(zé)，未組織制定《隱患排查計劃》，未安排專職安全管理人員每天對井下進行安全隱患排查；不按規(guī)定期限組織召開安全辦公會議；安全管理資料很不全；組織員工安全培訓(xùn)工作不認真，培訓(xùn)資料不全，培訓(xùn)結(jié)束未組織員工考試，安全管理工作存在失職，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）、第（六）、第（七）項的規(guī)定，對此次事故負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
4、呂光宗，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司總工程師。未正確履行安全管理職責(zé)，對事發(fā)放羊山1號硐情況不熟悉，抽水排險作業(yè)前未制定《作業(yè)安全規(guī)程》或《安全技術(shù)措施》；未能提供放羊山1號硐巷道實測圖，安全技術(shù)管理存在嚴重失職，嚴重違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）項的規(guī)定，對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
5、蘭慶忠，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司安全管理人員（現(xiàn)場負責(zé)人）。未正確履行安全管理職責(zé)，安全意識淡薄，違規(guī)安排人員進行抽排水作業(yè)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）、第（二）、第（四）、第（五）、第（六）、第（七）項的規(guī)定，對此次事故負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
6、熬成旺，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司專職安全員。未正確履行安全管理職責(zé)，安全管理業(yè)務(wù)不熟悉，未履行日常安全隱患排查職責(zé)，事發(fā)當(dāng)天只在井口對當(dāng)班作業(yè)人員交待安全注意事項，工作嚴重失職。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）、第（二）、第（四）、第（五）、第（六）項規(guī)定，對此次事故負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
（二）建議免于追究責(zé)任人員
1、馬某其，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司水泵工。安全意識淡薄，在沒有排除安全隱患的情況下，冒險進入井內(nèi)安裝水泵屬違章作業(yè)。鑒于其在事故中受傷，由該公司按照規(guī)定對其進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高安全意識和掌握勞動安全技能，考核合格方可用工，免于追究責(zé)任。
2、李某忠，男，鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司水泵工。安全意識淡薄，在沒有排除安全隱患的情況下，冒險進入井內(nèi)安裝水泵屬違章作業(yè)，是事故的直接責(zé)任人。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
（三）建議給予行政處罰處理單位
鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全資金投入不到位，安全管理措施、管理職責(zé)落實不到位，未針對性的開展安全教育和培訓(xùn)，未嚴格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全管理缺失，未執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山安全規(guī)程》，危險作業(yè)未制定排險方案，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未能辨識和排除可能發(fā)生事故的安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條第一款、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定、第四十六條第一款的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法對該公司違法行為給予行政處罰。
六、事故防范及整改措施
鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司云南省鎮(zhèn)康縣蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探“6·22”冒頂片幫事故是安全管理不到位，違反安全規(guī)程，違章指揮，違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識不強，對安全生產(chǎn)不重視、隱患不排查，安全培訓(xùn)教育不到位，企業(yè)員工安全意識和風(fēng)險辨識能力差，違章指揮是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。為深刻汲取事故教訓(xùn)，進一步加強安全隱患排查治理和管控措施，堅決杜絕此類事故發(fā)生，提出以下防范措施。
（一）一是鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司要依法依規(guī)對探礦項目履行設(shè)計、審批手續(xù)，嚴禁無設(shè)計和安全專篇進行違法施工探礦工程。二是公司要嚴格安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全各項安全規(guī)章制度和安全規(guī)程，加大安全投入，確保安全施工。三是公司要加強日常安全管理。建立健全安全管理機構(gòu)，按規(guī)定配備安全管理人員，做好日常安全隱患排查，對查出的隱患堅決治理、整改到位。四是公司要加強安全技術(shù)管理。作業(yè)前制定作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，嚴格按規(guī)程、措施施工。五是公司要加強安全教育培訓(xùn)，增強員工安全防范意識，提高員工崗位操作技能，做到不安全不施工。
（二）行業(yè)主管部門自然資源局要加大監(jiān)管力度，加強對探礦企業(yè)的監(jiān)督檢查，防止類似企業(yè)再發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故。
（三）全縣企業(yè)深刻汲取事故教訓(xùn)，要組織開展安全警示教育，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強管理層和員工的安全知識教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全意識和技能，加強安全隱患排查治理和管控措施，強化隱患排查治理，加大違章處罰力度，堅決杜絕此類事故發(fā)生。
鎮(zhèn)康縣興達礦產(chǎn)工貿(mào)有限責(zé)任公司鎮(zhèn)康縣
蘆子園—忙丙鉛多金屬礦勘探“6·22”
冒頂片幫事故調(diào)查組
2022年8月18日
滇公網(wǎng)安備53092402000102號