政府信息公開
一、鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違約案
2024年12月，根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于開展藥品限兒童使用疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查的通知》要求，經(jīng)縣醫(yī)保局與鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院雙方核實(shí)，鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院存在將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違規(guī)行為，違規(guī)結(jié)算1條數(shù)據(jù)，違規(guī)金額 26.61 元。根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第六十二條第十一項(xiàng)乙方“違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍”的約定，給予督促鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院履行服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用的處理。目前，違規(guī)金額26.61元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
二、鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違約案
2024年12月，根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于開展藥品限兒童使用疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查的通知》要求，經(jīng)縣醫(yī)保局與鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院雙方核實(shí)，鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院存在將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違規(guī)行為，違規(guī)結(jié)算2條數(shù)據(jù)，違規(guī)金額 34.19元。根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第六十二條第十一項(xiàng)乙方“違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍”的約定，給予督促鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院履行服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用的處理。目前，違規(guī)金額34.19元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
三、鎮(zhèn)康縣婦幼保健院將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違約案
2024年12月，根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于開展藥品限兒童使用疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查的通知》要求，經(jīng)縣醫(yī)保局與鎮(zhèn)康縣婦幼保健院雙方核實(shí)，鎮(zhèn)康縣婦幼保健院存在將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違規(guī)行為，違規(guī)結(jié)算4條數(shù)據(jù)、違規(guī)金額 225.81元。根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第六十二條第十一項(xiàng)乙方“違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍”的約定，給予督促鎮(zhèn)康縣婦幼保健院履行服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用的處理。目前，違規(guī)金額225.81元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
四、鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)衛(wèi)生院將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違約案
2024年12月，根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于開展藥品限兒童使用疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查的通知》要求，經(jīng)縣醫(yī)保局與鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙方核實(shí)，鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在將限制性條件用藥納入醫(yī)保基金結(jié)算違規(guī)行為，違規(guī)結(jié)算1條數(shù)據(jù)，違規(guī)金額15.85元。根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第六十二條第十一項(xiàng)乙方“違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍”的約定，給予督促鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)衛(wèi)生院履行服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用的處理。目前，違規(guī)金額15.85元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
五、鎮(zhèn)康縣康仁藥業(yè)有限公司南傘二門市部“進(jìn)、銷、存”不相符違約案
2024年12月，根據(jù)臨滄市醫(yī)療保障局印發(fā)《打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”暨2024 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)檢查(第二階段)工作實(shí)施方案》的通知要求,縣醫(yī)保局對(duì)鎮(zhèn)康縣康仁藥業(yè)有限公司二門市部進(jìn)行1至11月份醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)1種藥品:尿毒清顆粒(無糖型、規(guī)格 5g*15袋/盒)“進(jìn)、銷、存”不相符，2023年 12月31日盤點(diǎn)結(jié)存 43盒，2024年沒有進(jìn)購(gòu)該藥品，但上傳醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為66盒(上傳時(shí)間為 1月至3月份)，單價(jià)78.00元/盒，不相符23盒，經(jīng)查詢醫(yī)保系統(tǒng)上傳明細(xì)，66盒藥品均納入統(tǒng)籌報(bào)銷且無起付線，報(bào)銷比例為 90%，涉及違規(guī)報(bào)銷 23 盒，違規(guī)金額 1614.60 元。根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》(2024年)第六章 違約責(zé)任 第四十條“(四)醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入與實(shí)際銷售不符的，或醫(yī)保信息系統(tǒng)信息與藥店銷售系統(tǒng)信息、入出庫(kù)信息不相符的，甲方應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議，予以責(zé)令繳納違約金、拒付全部違約(規(guī))費(fèi)用等處理，并對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回的規(guī)定。現(xiàn)給予二門市部終止醫(yī)保協(xié)議30天(2025年1月10日起)，責(zé)令繳納違約金8730.29元，追回已支付違規(guī)費(fèi)用1614.60元的處理。目前，違規(guī)金額10344.89元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
六、鎮(zhèn)康縣康仁藥業(yè)有限公司南傘三門市部“進(jìn)、銷、存”不相符違約案
2024年12月，根據(jù)臨滄市醫(yī)療保障局印發(fā)《打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”暨2024 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)檢查(第二階段)工作實(shí)施方案》的通知要求,縣醫(yī)保局對(duì)鎮(zhèn)康縣康仁藥業(yè)有限公司三門市部進(jìn)行1月至11月份醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)2種藥品:熊膽粉(規(guī)格0.3g*6 瓶/盒)“進(jìn)、銷、存”不相符，2023 年 12月31 日盤點(diǎn)結(jié)存 11盒，2024 年沒有進(jìn)購(gòu)該藥品，但上傳醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為12盒(上傳時(shí)間為3月至7 月份)，單價(jià) 410.00元/盒，不相符1盒。奧利司他膠囊(24粒/瓶)“進(jìn)、銷、存”不相符，2023年12月31日盤點(diǎn)結(jié)存 1瓶，2024年沒有進(jìn)購(gòu)該藥品，但上傳醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為15瓶(上傳時(shí)間為3月至9月份)，單價(jià)268.00 元/盒，不相符14盒。經(jīng)查詢醫(yī)保系統(tǒng)上傳明細(xì)，以上2種藥品未納入統(tǒng)籌報(bào)銷。根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》(2024年)第六章 違約責(zé)任 第四十條“(四)醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入與實(shí)際銷售不符的，或醫(yī)保信息系統(tǒng)信息與藥店銷售系統(tǒng)信息、入出庫(kù)信息不相符的，甲方應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議，予以責(zé)令繳納違約金、拒付全部違約(規(guī))費(fèi)用等處理，并對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回”的規(guī)定。現(xiàn)給予鎮(zhèn)康縣康仁藥業(yè)有限公司南傘三門市部終止醫(yī)保協(xié)議30天(2025年1月10日起)，責(zé)令繳納違約金 14063.01元的處理。目前，違規(guī)金額14063.01元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
七、鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院超醫(yī)保支付范圍報(bào)銷等違約案
2024年12月，根據(jù)臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”暨 2024 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)檢查(第二階段)工作實(shí)施方案》的通知要求，市局專項(xiàng)檢查組于2024年11月16日至17日對(duì)鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了檢查，并移交問題清單。縣醫(yī)保局與鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院雙方復(fù)核存在超醫(yī)保支付范圍報(bào)銷、過度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、“進(jìn)、銷、存”不相符、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為，根據(jù)《臨滄市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章違約責(zé)任 第六十二條 “第(十一)違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無指征超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍的;(十四)違反診療規(guī)范為參保人員過度診療、過度檢查及提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù);(十九)發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的;(二十一)對(duì)乙方按協(xié)議應(yīng)分擔(dān)的合理超支醫(yī)療費(fèi)用、違規(guī)扣除費(fèi)用等未按財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定及時(shí)銷賬的;(二十三)未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等涉及基金使用相關(guān)資料未進(jìn)行信息化管理并按要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)或不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的;(二十八)串換醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等”的約定。現(xiàn)給予鎮(zhèn)康縣中醫(yī)醫(yī)院督促履行服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用的處理。目前，違規(guī)金額174410.93元已全部退回縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定賬戶。
鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局
2025年2月8日
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