| 鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單 | ||||
| 序號(hào) | 職權(quán)名稱 | 職權(quán)類型 | 實(shí)施依據(jù) | 實(shí)施主體 |
| 1 | 行政處罰 | 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金支出的處罰 | 1.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的 ，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條 違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 3.《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號(hào)）第六十八條 采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取社會(huì)救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會(huì)救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價(jià)值1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第三十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。 5.《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號(hào)）第五十五條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門按照各自職責(zé)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令其暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及社會(huì)保險(xiǎn)基金使用的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，直至由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；屬于其他社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。對(duì)負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 |
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| 2 | 行政處罰 | 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障待遇的處罰 | 1.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條 違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 3.《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號(hào)）第六十八條 采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取社會(huì)救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會(huì)救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價(jià)值1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第四十一條 個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
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| 3 | 行政處罰 | 對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理規(guī)定造成醫(yī)療保障基金損失或?qū)嵤┢渌`法行為的處罰 | 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第三十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；（三）未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 | 鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局 |
| 4 | 行政處罰 | 對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位和個(gè)人違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的處罰 | 1.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 2.《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號(hào)）第四十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)用人單位、個(gè)人、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。對(duì)拒不改正或者依法應(yīng)當(dāng)由人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門處理的，及時(shí)移交人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門處理。第四十八條第二款 人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)提出處理意見，督促整改，并可以約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。第五十七條 社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)拒絕人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)有關(guān)情況的，由人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門按照各自職責(zé)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。 |
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| 5 | 行政強(qiáng)制 | 對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)資料進(jìn)行封存 | 1.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第二款 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；（三）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：（一）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查；（二）詢問有關(guān)人員；（三）要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；（五）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。 |
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| 6 | 行政檢查 | 對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查 | 1.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第七條 縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作。第七十七條 縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。 2.《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號(hào)）第四十八條 人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章情況的監(jiān)督檢查。社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合，如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)提出處理意見，督促整改，并可以約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。 |
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| 7 | 行政檢查 | 對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)督檢查 | 1.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、安全可控。 2.《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號(hào)）第五十七條 縣級(jí)以上人民政府及其社會(huì)救助管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關(guān)監(jiān)督管理制度。 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第二條 本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金使用及其監(jiān)督管理。第六條第二款 縣級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。第二十二條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。 第四十九條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。 4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號(hào)）第四十七條第二款 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。 5.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號(hào)）第四十三條第二款 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。 |
鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局 |
| 8 | 行政檢查 | 醫(yī)療保險(xiǎn)稽核 | 1.《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號(hào)）第四十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核查下列事項(xiàng)：（一）社會(huì)保險(xiǎn)登記和待遇享受等情況；（二）社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況；（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項(xiàng)。 2.《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)部令第16號(hào)）第二條 本辦法所稱稽核是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況和社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況的核查；第三條第一款 縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作。第五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社會(huì)保險(xiǎn)稽核人員開展稽核工作，行使下列職權(quán)：（一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、繳費(fèi)數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊(cè)、會(huì)計(jì)憑證等與繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的情況和資料；（二）可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制與繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的資料，對(duì)被稽核對(duì)象的參保情況和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等方面的情況進(jìn)行調(diào)查、詢問；（三）要求被稽核對(duì)象提供與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料。第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保個(gè)人領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或以其他形式騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇的支付并責(zé)令退還。 3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號(hào)）第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。 4.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號(hào)）第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核。 |
鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局 |
| 9 | 行政檢查 | 對(duì)藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向藥品價(jià)格主管部門提供其藥品的實(shí)際購銷價(jià)格和購銷數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查 | 1.《中華人民共和國藥品管理法》第八十六條 藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向藥品價(jià)格主管部門提供其藥品的實(shí)際購銷價(jià)格和購銷數(shù)量等資料。 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。 |
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| 注：本事項(xiàng)清單結(jié)合2023年權(quán)責(zé)清單動(dòng)態(tài)調(diào)整情況整理，與權(quán)責(zé)清單網(wǎng)公布情況一致。 | ||||
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