2023年9月12日15時15分許，鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司在勐堆鄉(xiāng)銅廠村大紅木樹發(fā)生一起機械傷害事故，導(dǎo)致1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約131.60萬元（一次性撫恤金約98萬、傷者醫(yī)療費約30萬、裝載機修理約3.6萬）。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第八十八號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）。2023年9月15日，縣人民政府成立由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長、縣委辦公室主任施金龍任組長，縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣自然資源局、縣人力資源和社會保障局、縣工業(yè)和科技信息化局、縣總工會、縣消防救援大隊、縣人民醫(yī)院、南傘鎮(zhèn)人民政府、勐堆鄉(xiāng)人民政府等部門負責人組成的鎮(zhèn)康勐堆鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司“9·12”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，勘察了事故現(xiàn)場，詢問了相關(guān)人員，檢查和調(diào)取了相關(guān)證據(jù)材料。經(jīng)過詳細分析論證，查清了事故原因和性質(zhì)，查明了事故責任，對責任單位和相關(guān)責任人提出處理建議和事故教訓(xùn)及防范措施。

經(jīng)調(diào)查認定，鎮(zhèn)康勐堆鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司“9·12”機械傷害事故是一起因機械操作不當引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司。法定代表人羅某堅,總經(jīng)理助理楊某喜（分管安全生產(chǎn)），公司成立于2007年9月3日，統(tǒng)一社會信用代碼（91530924757185721F），注冊資本為1000萬元；具有安全生產(chǎn)標準化證書（滇AQBQGⅢ202300127），食品生產(chǎn)許可證（SC12153092413836）公司住所為云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)南傘糖廠，職工人數(shù)280人；經(jīng)營范圍是蔗糖、酒精加工、生產(chǎn)銷售，有機復(fù)合肥加工、銷售，蔗渣、糖蜜、濾泥的生產(chǎn)銷售；肥料、地膜、甘蔗種苗、農(nóng)藥等農(nóng)用物資的采購和銷售，木薯、紅薯、馬鈴薯、豆類產(chǎn)品收購、銷售，甘蔗原料科研試驗，蔗渣、蔗梢等綜合利用產(chǎn)品開等，農(nóng)業(yè)機械的采購和銷售，有機肥零售，農(nóng)副產(chǎn)品、日用百貨、石油制品零售，餐飲服務(wù)，對外貿(mào)易經(jīng)營（貨物進出口或技術(shù)進出口），普通貨物道路運輸、貨物倉儲（不含危險化學(xué)品倉儲）、保管、搬運、裝卸、信息處理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）事故單位安全管理情況

鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司。經(jīng)查：公司于2022年12月21日發(fā)布《關(guān)于調(diào)整充實安全生產(chǎn)委員會成員的通知》（鎮(zhèn)南糖字〔2022〕91號），調(diào)整了安全生產(chǎn)委員會成員，下設(shè)安全生產(chǎn)辦公室在安全環(huán)保科，由聶某寬任辦公室主任；制定了安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度清單，有明確的特種車輛管理規(guī)定；制定了設(shè)備安全操作規(guī)程，有專門的裝載機安全操作規(guī)程及注意事項；開展了員工安全教育和培訓(xùn)，并制定了員工安全教育培訓(xùn)檔案，但未對裝載機駕駛員開展專門性、針對性的教育和培訓(xùn)；公司于2023年1月1日與羅某賓、楊某榮簽訂了《2023年員工安全生產(chǎn)目標責任書》。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年9月5日、9月6日鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司在南傘鎮(zhèn)田壩村街子山、大山寨兩地組織召開甘蔗種植現(xiàn)場會，需派裝載機進行道路和現(xiàn)場清理，9月4日公司按《鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司裝載機管理規(guī)定》批準裝載機駕駛員楊某榮駕駛裝載機外出作業(yè)，2023年9月5日清理工作完成后楊某榮將裝載機停放在田壩村甘蔗輔導(dǎo)員家中。

2023年9月6日農(nóng)務(wù)科長楊某龍得知公司蔗地飛防服務(wù)專用車輛陷于勐堆鄉(xiāng)銅廠村大紅木樹蔗區(qū)道路中，于是派遣楊某榮駕駛裝載機前往救援，裝載機行駛至勐堆鄉(xiāng)銅廠村大紅木樹蔗區(qū)道路離被陷車輛約50米處同樣受陷，9月7日農(nóng)務(wù)科組織人員利用挖掘機將裝載機拖出，并停放在較安全地帶。

2023年9月12日14時49分，鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司工會主席兼辦公室主任楊某榮安排駕駛員寧某將羅某賓、楊某榮二人送往銅廠后山甘蔗地裝載機停放地點，欲將裝載機駕駛回南傘糖廠，15時10分許到達裝載機停放地點，羅某賓要求親自駕駛裝載機，楊某榮站在裝載機駕駛室左側(cè)，協(xié)助羅某賓觀察路況，寧某則駕駛皮卡車在裝載機前行駛，15時16分行駛出約1公里，寧某停車等待時聽到后方異響，寧某原路返回察看，裝載機已翻至道路側(cè)方甘蔗地內(nèi)，楊某榮趴在道路側(cè)方半坡處，未發(fā)現(xiàn)羅某賓，至此事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于鎮(zhèn)康縣勐堆鄉(xiāng)銅廠村委會大紅木樹鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司蔗區(qū)生產(chǎn)道路，東經(jīng)98.836、北緯23.1832，該路段為土路，事故發(fā)生處路面寬度4.1米，側(cè)方無防護設(shè)施，裝載機側(cè)翻至道路側(cè)下方約51米處。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡、1人受傷。死亡人員：羅某賓，男，漢族，身份證號：533525XXXXXXXX1010，家庭住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣勐堆鄉(xiāng)彭木上村委會雙龍井組，系鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司合同制員工。

受傷人員：楊某榮，男，佤族，身份證號：533525XXXXXXXX0019，家庭住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣鳳尾鎮(zhèn)糧食局，系鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司合同制員工。

此次事故造直接經(jīng)濟損失約131.6萬元。

二、事故報告、救援及善后情況

（一）事故報告及救援情況

1.事故報告情況：事故發(fā)生后，寧某于2023年9月12日15時20分電話向農(nóng)務(wù)科科長楊某龍報告事故情況，15時22分電話報告楊某榮，接到報告后，于15時23分撥打120急救電話，15時25分撥打110報警電話，總經(jīng)理助理（分管生產(chǎn)）楊某喜于15時31分撥打119消防救援電話，16時51分安全環(huán)保科科長聶某寬向鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局電話報告事故情況。

2.事故救援情況：事故發(fā)生后縣委縣政府高度重視，縣人民政府常務(wù)副縣長施金龍、縣應(yīng)急管理局書記、局長、副局長、縣公安局交警大隊工作人員到現(xiàn)場勘察。110接報后安排勐堆鄉(xiāng)派出所出警，寧某駕駛皮卡車到勐堆鄉(xiāng)銅廠村委會二級路岔路口接應(yīng)出警人員，楊某榮、楊某喜、120急救和119消防應(yīng)急救援車輛一起前往事故現(xiàn)場。120急救人員、縣消防救援大隊、勐堆鄉(xiāng)派出所到達事故現(xiàn)場后分兩組開展救援工作，經(jīng)過現(xiàn)場搜救，救援人員搜救到羅某賓，經(jīng)首診醫(yī)生現(xiàn)場確認，羅某賓已無生命體征并宣布死亡，受傷的楊某榮由醫(yī)護人員將其送至鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院就醫(yī)，救援工作于16時40分結(jié)束。

（二）事故善后情況

事故發(fā)生后，由縣工業(yè)和科技信息化局牽頭，縣人力資源和社會保障局、鎮(zhèn)康縣總工會配合進行事故善后工作。鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司針對事故做了相應(yīng)善后工作：一是安排公司工作人員安撫死者羅某賓家屬，聯(lián)系協(xié)調(diào)殯葬部門處理善后事宜，公司總經(jīng)理帶領(lǐng)班子成員看望慰問家屬，了解家屬訴求，協(xié)調(diào)工傷認定等善后事宜，過程中公司領(lǐng)導(dǎo)一直和家屬保持聯(lián)系，及時處理善后工作。二是在傷者楊某榮救治過程中先后從鍋爐車間和辦公室抽調(diào)員工對傷者進行陪護，傷情診斷結(jié)果出具后，公司領(lǐng)導(dǎo)及時與醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，9月23日縣人民醫(yī)院邀請臨滄市醫(yī)院骨科專家對其實施手術(shù)。10月9日根據(jù)其恢復(fù)情況轉(zhuǎn)至中醫(yī)科進行康復(fù)治療，10月23日已出院，目前在家中療養(yǎng)，建議12月份進行復(fù)查，傷者恢復(fù)情況良好。三是鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司2023年10月7日向縣人力資源和社會保障局提交羅某賓、楊某榮二人的工傷認定申請及相關(guān)佐證材料，縣人力資源和社會保障局于10月9日轉(zhuǎn)報臨滄市人力資源和社會保障局。臨滄市人力資源和社會保障局2023年10月9日予以受理，并出具《工傷認定申請受理決定書》（羅某賓受理編號：530999202300412，楊某榮受理編號：530999202300411）。縣人力資源和社會保障局正組織開展工傷事故調(diào)查，認定結(jié)論未出具前暫時無法進行事故理賠。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：裝載機駕駛員觀察不到位，在行駛過程中未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，過程中操作不當，在事故發(fā)生時，未做出及時的躲避，致使羅某賓死亡、楊某榮受傷。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

1.死者鑒定情況：根據(jù)鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院2023年9月12日出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，造成羅某賓死亡的直接原因是由車禍傷引起的復(fù)合性外傷。

2.傷者檢驗檢測和鑒定情況：根據(jù)鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院2023年9月20日出具的《鎮(zhèn)康縣人民醫(yī)院關(guān)于住院患者楊某榮的病情及救治情況》，縣人民醫(yī)院于2023年9月12日16時23分對楊某榮進行現(xiàn)場急救，經(jīng)院前急救處理17時22分將楊某榮轉(zhuǎn)運至縣人民醫(yī)院急救科。18時17分完善相關(guān)檢查后以“做工時被裝載機弄傷全身多處3小時”收住外二科，入院CT檢查顯示：（1）L1椎體壓縮性粉碎性骨折，相對應(yīng)硬膜囊受壓，椎管變窄;L1、L2右側(cè)橫突骨折;L1左側(cè)橫突骨折可能;胸腰椎段背部軟組織挫傷、組織積液。（2）肝臟密度欠均，內(nèi)似見散在少許片狀密度淺淡稍低影，待排肝挫傷可能;中下腹未見異常。（3）雙肺下葉后份胸膜下對稱性斑片狀模糊影，肺挫傷與墜積性效應(yīng)待鑒別。（4）右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉舌段少許條索影，多考慮炎性病變。（5）顱腦未見異常。（6）頸椎、胸椎未見骨折及脫位。（7）骨盆未見骨折及脫位。磁共振檢查示:（1）L1椎骨折對應(yīng)脊髓受壓。（2）L3椎體許莫氏結(jié)節(jié)征象。（3）L3-4、L4-5椎間盤膨出:腰椎骨質(zhì)增生。

患者目前診斷:（1）第一腰椎椎體壓縮性骨折。（2）第一、第二腰椎橫突骨折。（3）雙肺挫傷。

治療情況:入院后給行腰圍固定、消腫、止痛監(jiān)控血糖、監(jiān)測生命體征等對癥支持治療。患者因腰椎骨折導(dǎo)致脊髓受壓，需病情穩(wěn)定后擇期進行手術(shù)治療。

9月23日上午已進行腰椎骨折復(fù)位手術(shù)，當前正在康復(fù)之中。

（三）間接原因分析

鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)針對性不強，未對裝載機操作人員進行專門的安全操作規(guī)程培訓(xùn)；二是主要負責人未依法履行職責，未及時進行安全生產(chǎn)事故隱患排查。

四、對有關(guān)責任人員及責任單位處理意見

（一）建議免于追責人員

1.羅某賓,男，漢族，身份證號：533525XXXXXXXX1010，系鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司合同制員工，事故裝載機駕駛員。安全防范意識淡薄，對安全隱患辨識不到位，在駕駛裝載機時操作不當，導(dǎo)致事故發(fā)生，致其在事故中死亡。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.楊某榮，男，佤族，系鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司合同制員工，協(xié)助羅某賓觀察路況。安全防范意識淡薄，對安全隱患辨識不到位，未及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，在此次事故中受傷，由公司按照規(guī)定對其進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高安全意識、熟悉掌握安全勞動技能,免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.羅某堅，男，彝族，鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司總經(jīng)理。未依法履行負責人職責，未及時排查并消除安全生產(chǎn)事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項規(guī)定^[]。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項^[]規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局處上一年年收入百分之四十的罰款。

2.楊某喜，男，漢族，鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司生產(chǎn)總經(jīng)理助理（分管安全生產(chǎn)），未嚴格協(xié)助本單位主要負責人履行職責，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款^[]規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^[]規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局處以上一年收入百分之二十的罰款。

（三）建議給予行政處罰單位

鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司。企業(yè)安全隱患排查不到位，安全教育培訓(xùn)落實不到位，未對裝載機操作人員進行針對性專門性的教育和培訓(xùn)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款^[]規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項^[]規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。

五、事故防范及整改措施

鎮(zhèn)康勐堆鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司“9·12”機械傷害事故是一起因機械操作不當引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，對安全生產(chǎn)不重視、隱患排查不到位，未對裝載機駕駛員進行專門性、針對性的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。主要負責人履行安全生產(chǎn)職責不到位，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。為深刻汲取事故教訓(xùn)，堅決杜絕此類事故發(fā)生，提出以下防范及整改措施。

（一）縣工業(yè)和科技信息化局

縣工業(yè)和科技信息化局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，對標對表，舉一反三，進一步強化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管，嚴格排查和督促整改各類事故隱患，嚴厲查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實，確保生產(chǎn)安全。

（二）鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司

鎮(zhèn)康南華南傘糖業(yè)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標準及規(guī)范，要督促員工嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，確保各項崗位操作規(guī)程落實到操作層面；要加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，開展針對性、專門性的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高員工崗位操作技能，增強員工安全防范意識。

鎮(zhèn)康縣人民政府事故調(diào)查組

2023年11月10日