2023年5月23日15時(shí)12分，鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部，在鎮(zhèn)康縣南傘鎮(zhèn)實(shí)施城鎮(zhèn)地下污水管網(wǎng)清理作業(yè)過程中發(fā)生一起人員淹溺事故，導(dǎo)致1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第八十八號)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告編制指南》（試行）有關(guān)規(guī)定。2023年5月24日，縣人民政府成立了由副縣長楊學(xué)能任組長，縣政府辦、縣公安局、縣應(yīng)急局、縣住建局、縣人社局、縣總工會(huì)、忙丙鄉(xiāng)政府、南傘鎮(zhèn)政府等部門負(fù)責(zé)人組成的南傘光華保潔服務(wù)部“5·23”地下污水管網(wǎng)清理作業(yè)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，勘察了事故現(xiàn)場，詢問了相關(guān)人員，檢查和調(diào)取了相關(guān)證據(jù)材料，經(jīng)過詳細(xì)分析論證，查清了事故原因和性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議和事故教訓(xùn)及防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。
一、事故性質(zhì)
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部“5·23”地下污水管網(wǎng)清理作業(yè)人員淹溺事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）事故單位概況
鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部屬于個(gè)體戶：負(fù)責(zé)人何明翠，單位成立于2019年3月，注冊資本為10萬元。經(jīng)營范圍:化糞池、污水池、排水管網(wǎng)、維修、更換、安裝、家政保潔服務(wù)。營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530924A6NLPT651）。現(xiàn)有固定職工2人，施工作業(yè)以臨時(shí)性用工為主。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年5月23日14時(shí)10分，鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部負(fù)責(zé)人何明翠電話通知臨時(shí)工李某照、李某黑（李某照妻子），速到公主路佳園小區(qū)一側(cè)地下污水管網(wǎng)清理作業(yè)。14時(shí)30分何明翠、李某照、李某黑三人到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，打開污水主管井蓋(WS1165)檢查后，發(fā)現(xiàn)污水管道被堵塞，李某照將梯子放入污水管道井內(nèi)(WS1165)，且在未配戴安全繩、安全帽和防毒口罩等安全防護(hù)裝備情況下，直接進(jìn)入地下污水管井內(nèi)進(jìn)行清理作業(yè)。15時(shí)10分污水管道疏通完成，李某黑告知李某照可以離開井內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場。15時(shí)12分李某照在爬出井口過程中，由于個(gè)人操作不當(dāng)，再次滑落污水作業(yè)井內(nèi)(WS1165)，被水沖入污水管道內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.傷亡人員基本情況
事故造成1人死亡。死亡人員:李某照，男，漢族，身份證號：533525XXXXXXXX0455，家庭住址：云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣忙丙鄉(xiāng)烏木村丫口組，系鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部臨時(shí)性工人。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）等規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元（捌拾萬元）。
三、事故報(bào)告、救援及善后情況
（一）事故報(bào)告及救援情況
事故發(fā)生后，何明翠于15時(shí)16分電話聯(lián)系本單位人員趙光華（何明翠丈夫），趙光華于15時(shí)18分電話撥打110報(bào)警。15時(shí)28分由縣人民政府副縣長楊學(xué)能同志帶隊(duì)，組織縣消防救援大隊(duì)（119）、住建局、公安局、應(yīng)急局趕到現(xiàn)場并開展救援，16時(shí)50分，在距李某照滑落井(WS1165)25m處另一個(gè)順流井(WS1167)中找到李某照，立即將李某照從污水井內(nèi)救出，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)，李某照已無生命體征。鎮(zhèn)康縣公安司法鑒定中心于16時(shí)55分至17時(shí)30分對李某照進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，現(xiàn)場確認(rèn)李某照的死亡排除他殺。
（二）事故善后情況
事故發(fā)生后，由縣住建局、南傘鎮(zhèn)人民政府、忙丙鄉(xiāng)人民政府負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，并做好死者家屬安撫以及理賠等工作。于6月3日事故單位與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作得到妥善解決。
四、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因。作業(yè)人員李某照沒有經(jīng)過安全技能專業(yè)培訓(xùn)，安全防護(hù)意識淡薄，且在未配戴安全繩、安全帽和防毒口罩等安全防護(hù)裝備情況下，擅自進(jìn)入地下污水管網(wǎng)違規(guī)清理作業(yè)。由于個(gè)人操作不當(dāng)，再次滑落污水作業(yè)井內(nèi)(WS1165)，因未配戴安全繩，無法第一時(shí)間采取補(bǔ)救措施，作業(yè)人員李某照被水沖入污水管道內(nèi)淹溺死亡。
（二）間接原因。一是鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未建立安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程；對地下受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)未辨識，開展事故隱患排查不到位；安全教育培訓(xùn)流于形式，未建立安全教育培訓(xùn)臺賬，只作口頭交代，缺乏應(yīng)有的安全知識和安全技能。二是主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，現(xiàn)場指揮和監(jiān)護(hù)嚴(yán)重失職失責(zé)，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違規(guī)使用無行業(yè)操作證的人員，違章指揮、違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
李某照,男，群眾，云南省臨滄市鎮(zhèn)康縣忙丙鄉(xiāng)烏木村丫口組，系鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部臨時(shí)性工人。安全意識淡薄，違規(guī)操作，冒險(xiǎn)進(jìn)入地下污水管網(wǎng)清理作業(yè)，是事故的直接責(zé)任人。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
何明翠，女，群眾，鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部負(fù)責(zé)人。未依法依規(guī)履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，現(xiàn)場指揮和監(jiān)護(hù)嚴(yán)重失職失責(zé)，違章指揮、違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、第（三）、第（五）項(xiàng)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由鎮(zhèn)康縣應(yīng)急管理局依法對何明翠給予上一年收入40%的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰單位
鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部。落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理措施、管理職責(zé)落實(shí)不到位，未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能辨識和排除可能發(fā)生事故的安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四款、第四十五條規(guī)定、第五十一條第一款規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法對鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部違法行為給予行政處罰。
六、事故防范及整改措施
鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部“5·23”地下污水管網(wǎng)清理作業(yè)人員淹溺事故是一起安全管理不到位、違反安全規(guī)程、違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識淡薄，對安全生產(chǎn)不重視、隱患排查不到位、安全措施不落實(shí)，未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，未建立安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，安全教育培訓(xùn)流于形式，只作口頭交代，作業(yè)人員對地下受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識差，安全意識淡薄。主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，現(xiàn)場指揮和監(jiān)護(hù)嚴(yán)重失職失責(zé)，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，違章指揮、違規(guī)操作是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。為深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕此類事故發(fā)生，提出以下防范措施。
（一）鎮(zhèn)康縣南傘光華保潔服務(wù)部要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，加強(qiáng)對危險(xiǎn)作業(yè)的組織和現(xiàn)場安全管理，制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程落實(shí)到工作層面。主要負(fù)責(zé)人要履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，嚴(yán)格現(xiàn)場指揮和監(jiān)護(hù)管理制度，認(rèn)真組織開展崗前安全教育培訓(xùn)和作業(yè)安全交底制度，嚴(yán)禁使用無持證資質(zhì)人員，為作業(yè)人員配備防護(hù)裝備，并督促作業(yè)人員使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。要加強(qiáng)日常安全隱患排查，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，對隱患問題要堅(jiān)決治理、整改到位，杜絕“三違”現(xiàn)象，做到不安全不施工。
（二）縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，對標(biāo)對表，舉一反三。一是對本領(lǐng)域開展一次隱患大排查，做到隱患排查無死角、無盲區(qū)，切實(shí)擔(dān)起行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營安全監(jiān)管責(zé)任，確保事故隱患治理和整改到位。二是督促企業(yè)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，準(zhǔn)確識別風(fēng)險(xiǎn)源頭、風(fēng)險(xiǎn)管控、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)、分級管理的措施，推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。三是嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)責(zé)任，嚴(yán)格驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收程序和報(bào)批手續(xù)，切實(shí)防止“帶病運(yùn)行”，汲取事故教訓(xùn)，凡是把關(guān)不嚴(yán)造成事故的，倒查責(zé)任嚴(yán)肅追責(zé)，全面規(guī)范安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)和制度。
南傘光華保潔服務(wù)部“5·23”地下
污水管網(wǎng)清理作業(yè)事故調(diào)查組
2023年8月3日
滇公網(wǎng)安備53092402000102號