| 鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單 | ||||
| 序號 | 職權名稱 | 職權類型 | 實施依據 | 實施主體 |
| 1 |  行政處罰 |
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險（含生育保險）、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金支出的處罰 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第八十七條 社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的 ，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零四條 違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，或者基本醫(yī)療保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 3.《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）第六十八條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）第三十七條 醫(yī)療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。第三十八條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。第四十條 定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；（三）虛構醫(yī)藥服務項目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。 5.《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）第五十五條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門按照各自職責責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構的，責令其暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及社會保險基金使用的社會保險服務，直至由社會保險經辦機構解除服務協(xié)議；屬于其他社會保險服務機構的，由社會保險經辦機構解除服務協(xié)議。對負有責任的領導人員和直接責任人員，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 |
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| 2 | 行政處罰 | 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險（含生育保險）、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障待遇的處罰 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零四條 違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，或者基本醫(yī)療保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 3.《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）第六十八條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算3個月至12個月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
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| 3 | 行政處罰 | 對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理規(guī)定造成醫(yī)療保障基金損失或實施其他違法行為的處罰 | 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）第三十六條 醫(yī)療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；（二）未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況。第三十九條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 | 鎮(zhèn)康縣醫(yī)療保障局 |
| 4 | 行政處罰 | 對社會保險服務機構、用人單位和個人違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的處罰 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第八十四條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 2.《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）第四十四條 社會保險經辦機構發(fā)現用人單位、個人、社會保險服務機構違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的，應當責令改正。對拒不改正或者依法應當由人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門處理的，及時移交人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門處理。第四十八條第二款 人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門發(fā)現社會保險服務機構、用人單位違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的，應當按照各自職責提出處理意見，督促整改，并可以約談相關負責人。第五十七條 社會保險服務機構拒絕人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查或者謊報、瞞報有關情況的，由人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門按照各自職責責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。 |
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| 5 | 行政強制 | 對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險基金相關資料進行封存 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第七十九條第二款 社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權采取下列措施：（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：（一）進入現場檢查；（二）詢問有關人員；（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。 |
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| 6 | 行政檢查 | 對社會保險服務機構、用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查 | 1.《中華人民共和國社會保險法》第七條 縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。第七十七條 縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 2.《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）第四十八條 人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門應當按照各自職責加強對社會保險服務機構、用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章情況的監(jiān)督檢查。社會保險服務機構、用人單位和個人應當配合，如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門發(fā)現社會保險服務機構、用人單位違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的，應當按照各自職責提出處理意見，督促整改，并可以約談相關負責人。 |
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| 7 | 行政檢查 | 對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)藥費用的監(jiān)督檢查 | 1.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十七條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確保基本醫(yī)療保險基金合理使用、安全可控。 2.《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）第五十七條 縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關監(jiān)督管理制度。 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）第二條 本條例適用于中華人民共和國境內基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金使用及其監(jiān)督管理。第六條第二款 縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第十六條 定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。第二十二條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。 第四十九條 職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。 4.《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）第四十七條第二款 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點醫(yī)療機構的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。 5.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）第四十三條第二款 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務等進行監(jiān)督。 |
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| 8 | 行政檢查 | 醫(yī)療保險稽核 | 1.《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）第四十二條 社會保險經辦機構應當核查下列事項：（一）社會保險登記和待遇享受等情況；（二）社會保險服務機構履行服務協(xié)議、執(zhí)行費用結算項目和標準情況；（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項。 2.《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號）第二條 本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況的核查；第三條第一款 縣級以上社會保險經辦機構負責社會保險稽核工作。第五條 社會保險經辦機構及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權：（一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務報表、統(tǒng)計報表、繳費數據和相關帳冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料；（二）可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢問；（三）要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。第十二條 社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發(fā)現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格后本人或他人繼續(xù)領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止待遇的支付并責令退還。 3.《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）第三十條 經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核。 4.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）第二十九條 經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核。 |
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| 9 | 行政檢查 | 對藥品上市許可持有人、藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)和醫(yī)療機構向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料的監(jiān)督檢查 | 1.《中華人民共和國藥品管理法》第八十六條 藥品上市許可持有人、藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)和醫(yī)療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）第十六條 定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。 |
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